L'Artrite reumatoide I dati oggi disponibili dimostrano che in Italia vi sono da 3 a 7 persone su mille con AR. Può presentarsi ad ogni età, ma più frequentemente fra i 35 e i 50 anni, privilegiando le donne con un rapporto di 4:1. L'Artrite Reumatoide è considerata una malattia cronica ed autoimmune. Il termine autoimmune indica che alcune cellule del sistema immunitario possono modificarsi e attaccare il proprio organismo. Tutti gli organi del corpo umano possono essere colpiti, ma più frequentemente un tessuto, chiamato membrana sinoviale. La membrana sinoviale aumenta di volume ed aggredisce le strutture che normalmente ricopre, come tendini, legamenti, ossa e cartilagine. Segni clinici e sintomi. L'esordio e l'evoluzione di questa patologia sono peculiari per ogni paziente. Il paziente può avvertire, all'esordio della malattia, una sensazione di stanchezza associato ad un rialzo termico (febbriciattola). Nelle fasi precoci della malattia i sintomi più frequenti sono rappresentati dai problemi articolari. Compaiono tumefazione e dolore alle piccolle articolazioni con coinvolgimento bilaterale e simmetrico. Le sedi più colpite sono le mani, i polsi le ginocchia ed i piedi. Nelle fasi più avanzate vengono coinvolte spalle, rachide cervicale e caviglie. Caratteristica la rigidità articolare al risveglio mattutino che si attenua con il movimento dopo qualche ora. L'artrite reumatoide può, con il passare degli anni, provocare gravi deformità articolari. La mano reumatoide In generale il primo e più comune sintomo riferito dai pazienti è il rigonfiamento a livello delle articolazioni intermedie delle dita che assumono un caratteristico aspetto "fusato". Il rigonfiamento può compare anche a livello del polso. La membrana sinoviale tumefatta può così distruggere i legamenti, che hanno il compito di mantenere stabili le piccole ossa che compongono le articolazioni delle dita e del polso, e danneggiare anche la cartilagine e l'osso sottostante. Questo determina la comparsa di caratteristiche deformità come la "deviazione ulnare" delle dita (Fig 1).

Anche la membrana sinoviale tumefatta che ricopre i tendini può determinarne la progressiva usura e l'improvvisa rottura così che il paziente non è più in grado di flettere o di estendere una o più dita. A volte la membrana sinoviale che circonda i tendini flessori a livello del polso, aumentando di volume, comprime il nervo mediano all'interno del canale anatomico di scorrimento dei tendini, provocando una sofferenza di tale nervo che si manifersta con formicolio e dolori al pollice, indice e medio e parte dell'anulare. Tale sintomatologia, che solitamente è più accentuata di notte, è comunemente nota come Sindrome del Tunnel Carpale. Trattamento. Per sottolineare l'importanza e le modalità per raggiungere una Diagnosi Precoce al fine di impostare un intervento terapeutico tempestivo e aggressivo nelle fasi iniziali della malattia si rimanda al sito www.artriti.it. In effetti nel corso degli ultimi anni è profondamente mutato l'approccio terapeutico e nuovi farmaci sono oggi disponibili rendendo possibile modificare, in molti casi, l'evoluzione invalidante della malattia. Lo scopo della terapia medica è proprio quello di dominare precocemente l'infiammazione prima che si siano instaurati danni articolari permanenti. Numerosi sono gli specialisti (Medicina Generale, Reumatologia, Fisiatria, Ortopedia, Chirurgia della Mano) che si alternano nel trattamento della AR, malattia che può avere un decorso variabile e difficilmente prevedibile per

ogni soggetto.
Nel caso l'organo più colpito sia la mano lo Specialista in Chirurgia della Mano può fornire consigli sulle possibilità di prevenire le deformità nelle articolazioni delle dita con particolari esercizi e con l'eventuale utilizzo di tutori facilmente reperibili in commercio. Il trattamento chirurgico, se intrapreso nelle fasi iniziali della malattia, consiste nella semplice rimozione della membrana sinoviale infiammata che riveste le articolazioni e circonda i tendini e questo può ridurre il dolore e prevenire un ulteriore danneggiamento delle articolazioni e dei tendini. Se i tendini sono già stati danneggiati oltre alla rimozione del tessuto sinoviale si procede alla loro riparazione. Così pure se le piccole articolazioni della mano sono state distrutte dal tessuto reumatoide é possibile la loro sostituzione con articolazioni artificiali o la loro "fusione" in posizione funzionale così che la prensione degli oggetti possa ripristinarsi in modo più corretto e senza dolore (Fig.2).

Se la malattia ha distrutto l'articolazione del polso, gli interventi diventano più complessi richiedendo a volte, con lo scopo di eliminare il dolore legato all'incongruenza articolare, l'eliminazione del movimento di flesso-estensione. Per ottenere questo viene proposta l'"artrodesi di polso" o fusione articolare (1). Si utilizzano delle speciali e moderne placche (Fig.3), molto sottili così che possano essere applicate al di sotto dei tendini estensori. In questo modo non viene compromesso il loro già precario scorrimento.

Questa tecnica permette una ripresa funzionale molto più rapida rispetto a quella che si otteneva un tempo quando, per la fusione articolare, si utilizzavano semplici fili metallici. Nel caso vi sia indicazione all'artrodesi totale di polso è molto importante, dopo un attento colloquio con il paziente in modo da rassicurarlo sulla ripresa funzionale della mano, prescrivere l'utilizzazione per almeno un mese di un tutore di polso. In questo modo viene simulato l'effetto di "artrodesi" di polso nelle normali attività quotidiane, cosi che il paziente possa affronatre più serenamente l'intervento chirurgico. Vi e' un nuovo atteggiamento del mondo scientifico e della medicina nei confronti di pazienti affetti da Artite Reumatoide. Un recentissimo studio pubblicato dall'American Society of Surgery of the Hand (2) pone attenzione sulle motivazioni personali dei pazienti affetti da AR nella ricerca di una correzione chirurgica delle deformità articolari. Il dolore e la perdita della funzionalità della mano sono apparentemente le ragioni principali ma spesso vi è l'implicita speranza di migliorare l'aspetto estetico e di recuperare l'anatomia della mano. Il recente studio scientifico (2) ha dimostrato la correllazione lineare tra l'entità della deformita' articolare e l'intensità del dolore che affigge il paziente. Questo significa che le deformita' della mano e dei polsi sono espressione diretta del dolore che avvertono.La frustrazione della perdita della funzionalità della mano e la necessità di aiuto nell'eseguire anche semplici gesti quotidiani spingono i pazienti a ricercare una soluzione chirurgica. Le persone affette dall'AR (2) potrebbero non considerare l'aspetto estetico inizialmente ma i risultati incoraggianti degli interventi chirurgici correttivi inducono i pazienti ad esprimere una sostanziale soddisfazione anche per il recupero dell'aspetto estetico.

Si ritiene importante consentire al paziente di entrare in contatto con altri pazienti che hanno già concluso l'identico percorso chirurgico proposto perchè possano confrontarsi con loro su quale era il livello di limitazione nelle normali attività quotidiane, su particolari esigenze lavorative o sportive, su quali erano le aspettative e quali sono stati i risultati raggiunti (outcome) con l'intervento. L'importanza che sempre di più sta assumendo Internet per quanto riguarda l'informazione dei pazienti ha raggiunto per l'Artrite Reumatoide a Brescia alti livelli consentendo ai pazienti reumatoidi di contattare direttamente l'Associazione Bresciana Artrite Reumatoide (A.B.A.R.) tramite il sito www.bresciareumatologia.it, e di avere informazioni sul trattamento medico più aggiornato tramite il sito www.artriti.it . ( Siti gestiti dal Dr. R. Gorla del Servizio di Reumatologia e Immunologia Clinica dell'Azienda Spedali civili di Brescia ). I pazienti potranno inoltre, tramite il sito www.chirurgiadellamanobrescia.it o www.chirurgiadelpolsobrescia.it, ( Sito gestito dal Dr. P.P.Borelli della 1a Divisione di Ortopedia e Traumatologia dell'Azienda Spedali civili di Brescia ) avere informazioni sulle varie tecniche chirurgiche e venire a contatto con l'esperienza di altri pazienti che sono già stati sottoposti ad interventi chirurgici ricostruttivi come la sinoviectomia articolare a cielo aperto o artroscopica, la sinoviectomia tendinea, la riparazione delle rotture tendinee, l'artrodesi delle articolazioni digitali, la sostituzione protesica con protesi di ultima generazione, l'artrodesi parziale o totale del polso con placche di ultima generazione (Fig.3). Un recente articolo scientifico (3) analizza le differenti opinioni sull'uso della chirurgia correttiva sulle deformità della mano reumatoide tra i reumatologi e i Chirurghi della Mano in diverse parti del Mondo (USA, Francia, Germania, Paesi Bassi, Inghilterra ,Cina ,Giappone). Nei paesi sopra elencati i Chirurghi della Mano si lamentano ancora del tardivo invio dei pazienti alla loro attenzione ma sono comunque interessati al trattamento chirurgico della mano reumatoide e sentono la responsabilità di ricercare la collaborazione con i Reumatologi. I Chirurghi della Mano sono consapevoli che questo obiettivo può essere raggiunto dedicando ulteriore tempo e sforzi nella partecipazione in combinata ad ambulatori interdisciplinari. In questo modo entrambe le specialità possono capire il rispettivo ruolo nel trattamento del paziente reumatoide avendo entrambi il target di migliorarne la qualità di vita. Bibliografia : (1) Long-Term Follow-up Study Of Radiocarpal Arthrodesis for the Rheumatoid Wrist - H. Ishikawa -The journal of Hand Surgery - Vol 30A - July 2005

(2) Reasons why Rheumatoid Arthritis Patiens Seek Surgical Treatment for Hand Deformities - K Chung . The journal of Hand Surgery - Vol 31A - February 2006 (3) A Qualitative Assessment Of Rheumatoid Hand Surgery in various regions of the World - S.V.Kotsis - The journal of Hand Surgery - Vol 30A - July 2005 (4) Metacarpophalangeal Joint Arthoplasty Of Rheumatoid Arthritis - A long-Term Assessment - C.A. Goldfarb - The journal of Bone and Joint Surgery - Vol 85 A - n 10 - October 2003